INTRODUCCIÓN
La catarata es una de las causas más importantes de ceguera tratable en los niños. Se estima que existen 200 000 niños ciegos por catarata en el mundo. En la actualidad se estima una incidencia de 1 a 13,6 por 10 000 nacidos vivos.1,2 El estimado de prevalencia de catarata bilateral al nacimiento en países desarrollados es de 1 a 3/10 000 nacimientos y de hasta 15/10 000 nacimientos en países en desarrollo, a causa de la rubéola y otros factores etiológicos.3 Los datos sobre la prevalencia de la catarata infantil varían mucho entre los países. En Estados Unidos se dan cifras de prevalencia de 1,4 para la población blanca, y de 1,7 para la no blanca; y en España, de 6,31 niños por cada 100 000 nacidos. Estas diferencias, dependen, en parte, de la forma de recoger los datos, que no diferencian la catarata congénita de las adquiridas.2,3
Cuba, según estimados de la OMS, debe tener alrededor de 55 900 ciegos. Entre las causas principales de ceguera se encuentran el glaucoma crónico simple, la retinopatía diabética (RD), el desprendimiento de retina y la hemorragia vítrea. La catarata ocupa más del 50 % de los casos, lo que pudiera incrementarse debido al índice de envejecimiento poblacional. La catarata congénita en particular se comporta como en países desarrollados, con una prevalencia de entre 1 y 3 por cada 10 000 nacimientos,4 y entre una población de 2,1 millones de habitantes menores de 15 años, la catarata se sigue considerando entre las primeras que causan ceguera infantil.5
El sistema visual del niño se desarrolla gradualmente desde que nace hasta los 6 u 8 años de edad, por lo que se aprende a ver de la misma forma que a caminar y a hablar, lo que justifica la detección, lo más tempranamente posible, de cualquier afección ocular capaz de impedir un buen desarrollo visual en la infancia.6
Las cataratas congénita e infantil son causa de ambliopía funcional, reversible si se toman medidas terapéuticas en época de plasticidad sensorial. A pesar de los avances en el tratamiento de esta enfermedad, continúa siendo una causa importante de disminución visual, ceguera y ambliopía, aun después del tratamiento quirúrgico, que depende del tamaño, localización y densidad de la catarata, en comparación con entidades como el glaucoma congénito, las anomalías congénitas, la retinopatía de la prematuridad, las enfermedades hereditarias y la malnutrición (déficit de vitamina A).7,8 El tratamiento, por mucho, es más complejo que en un adulto, en consideración a la mayor respuesta inflamatoria en el niño, el tiempo de cirugía, la técnica quirúrgica, la corrección de la afaquia, el poder y tipo de lente intraocular, así como el tratamiento de la ambliopía posoperatoria mediante la rehabilitación visual, para obtener un buen resultado a largo plazo.9 De hecho, las cataratas congénita e infantil representan en la actualidad un desafío para el oftalmólogo: la restauración anatómica del globo ocular y evitar la ambliopía.10,11
La mayor cantidad de ojos operados alcanzaron AV posquirúrgica entre 0,7 y 1,0 (59,04 %), con predominio en los grupos de edades de los que se operaron antes de los 2 meses y hasta los 2 años (30,47 y 23,8 % respectivamente), lo cual favorece el pronóstico en la prevención de la ambliopía y evidencia la seriedad de nuestro sistema de salud (
tabla 5).
DISCUSIÓN
La catarata congénita está presente desde el nacimiento, sin embargo, en ocasiones las manifestaciones clínicas se presentan en los primeros años de vida, lo que genera el término de catarata infantil.8 Es una las causas más frecuentes de baja visión en Cuba y en el mundo.22 Pueden ser familiares, causadas por infecciones congénitas como la rubéola, o estar asociadas con trastornos metabólicos como la galactosemia, y la principal medida de prevención consiste en controlar las enfermedades asociadas, y evitar la exposición a los factores conocidos que promueven la formación de catarata.1-4,23
La edad promedio de la serie fue de 4,9 años, similar a los resultados del estudio colombiano,23 y a otros realizados en Estados Unidos y España.9,17 Con relación a la edad, en el estudio colombiano, el 66,3 % de los niños con catarata se diagnosticó antes de los 2 años de vida.23 En la serie nuestra fueron 54 pacientes, que representaron el 87,3 %, lo que ilustra el papel jugado por la atención primaria de salud, que permitió, con su acción oportuna, el diagnóstico precoz definitivo para el buen pronóstico visual.
En lo que a sexo se refiere, la mayoría de los autores consideran que se afectan por igual ambos sexos, aunque hay autores que lo encuentran más frecuente entre las hembras, mientras que otros opinan lo contrario.1-4,17,20,23 En la serie analizada, el predominio del sexo masculino difiere del resultado colombiano, que encuentra mayor frecuencia en hembras (52 %), pero en este las características muestrales eran diferentes (población ciega y sordo-ciega institucionalizada).23
En relación con el lugar de procedencia de los pacientes no se halló otra referencia que permitiera comparar el resultado al respecto. El predominio de La Habana puede deberse a que el Centro donde se realizó el estudio, aun cuando es de referencia nacional, está ubicado en esta provincia.
Teniendo en cuenta que el médico de familia juega un rol importante en el desarrollo del niño desde que nace, con las consultas de Puericultura, es de esperar que la catarata congénita se detecte tempranamente, y se le dé la solución terapéutica oportuna para disminuir los daños ocasionados por esta, de aquí que el modo de acceso por remisión médica haya sido el prevaleciente. En el estudio de Calzada, en Camagüey, se obtuvo un resultado similar, lo que destaca la importancia que reviste el chequeo oftalmológico del paciente para establecer un diagnóstico precoz, e imponer una evaluación justa y oportuna al niño.24
Pérez y otros, en el Hospital General de México,25 reportan la leucocoria como el principal síntoma que motivó la demanda de asistencia médica, sin embargo, consideran que la disminución visual que notan los padres o manifiesta el propio enfermo cuando alcanza cierta edad, es también un síntoma importante por el que se diagnostica una catarata. Aunque en la serie la dificultad visual no fue el síntoma más representado, no se puede obviar que la muestra tiene un mayor número de niños preverbales. En el estudio colombiano, se detecta en el 6 % de su casuística cierto grado de retardo del desarrollo psicomotor.23
En general, el resultado de la serie en este aspecto coincide con lo reportado en la literatura: leucocoria, estrabismo, generalmente esotropía en los más pequeños y exotropía en los mayores, nistagmo, microftalmos, o cualquier otro tipo de anormalidad ocular.22-25
La valoración de los antecedentes patológicos personales y perinatales reviste gran importancia para determinar la causa de la catarata congénita e infantil, lo que se demuestra en los resultados de la serie, con predominio de las anomalías congénitas múltiples e historia familiar de catarata congénita, coincidentes con los estudios colombiano y mexicano.23,25
Asimismo, Ortiz señala en su estudio otros factores, como la rotura prematura de membranas, el bajo peso al nacer, la sepsis vaginal y el tipo de parto, y corresponde el mayor porcentaje a este último.26
Los resultados del análisis de la lateralidad de la catarata coinciden con otros estudios revisados en la literatura nacional y en la internacional. En el estudio colombiano, el 78 % de los pacientes tenía catarata bilateral, con distribución por igual para ambos ojos en el caso de unilateralidad.23 Asimismo, Calzada obtuvo predominio de bilateralidad, al que le siguió en orden de afectación el ojo derecho (OD), y Pérez y otros reportan mayor número de catarata congénita bilateral en el 65 % de los casos.24,25
Es válido señalar la repercusión de este aspecto en el pronóstico visual. La catarata unilateral no produce defecto visual aparente, y por ello, su sintomatología es prácticamente nula. El niño se desenvuelve bien con el ojo normal aprendiendo a percibir la profundidad a partir de señales monoculares. A causa de la mala visión del ojo afecto, se altera la cooperación binocular, con lo que suele desarrollarse estrabismo. Las cataratas bilaterales densas presentes al nacimiento producen en pocas semanas nistagmo severo que requiere una rápida investigación.
En la bibliografía revisada, se reporta que la catarata central es el tipo más común de catarata infantil, con predominio de las zonulares, mientras que las anteriores superan en frecuencia a las posteriores. En el estudio de Pérez y otros,25 se reporta predominio de las opacidades centrales, por lo que nuestro estudio coincide con este resultado y contrasta con lo planteado por Quiroz, en cuanto a que es más común la polar anterior, que afecta la cápsula y las fibras subcapsulares anteriores del cristalino.6
A pesar de existir múltiples factores genéticos y no genéticos que pueden ocasionar catarata en el niño, en muchos casos es difícil determinar la causa, y se clasifican como idiopáticas, incluso puede existir el componente genético, sin poderse determinar un patrón determinado de herencia. El porcentaje de casos idiopáticos es variable (aproximadamente el 50 %), entre 30 y 45 % de los casos se demuestra etiología genética y los ocasionados por agentes infecciosos y otros factores perinatales pueden ser de un 5 %.8 Estudios plantean que en Cuba, las principales causas se comportan como en países desarrollados, donde el factor hereditario es el que más incide.12,15,18
En la serie, la etiología idiopática predominó en los casos de catarata unilateral, mientras que en las bilaterales la mayoría le correspondió a la etiología hereditaria, lo que concuerda con los resultados del estudio de Calzada.24 Sin embargo, el estudio colombiano obtuvo el 60 % de catarata bilateral idiopática, el 30 % de causa hereditaria sin enfermedad sistémica, y otras etiologías representan el 10 % restante.23 Por su parte, Calzada y otros, encuentran que solo el 29 % de los casos tenía alguna alteración asociada a la catarata, en coincidencia con el resultado de la serie; sin embargo, reportan el microftalmos como la más frecuente, que en nuestro caso ocupó el tercer lugar. Asimismo fue similar el hecho de que las bilaterales se asociaron con más frecuencia a estas anomalías.24
Con respecto a la AV posquirúrgica, Tamayo, Calzada y otros, obtuvieron resultados similares a los de la serie en pacientes operados en las edades más tempranas -entre 2 meses y 2 años- lo que corrobora la importancia del tratamiento precoz.23,24 Asimismo, Tamayo y otros indican que en algunos casos, incluso, se puede esperar mejoría visual, siempre que los pacientes sean operados antes de los 8 años.23 Por todo ello, se recomienda la cirugía lo más rápido posible, de preferencia entre la sexta y octava semanas de edad, para evitar la ambliopía por deprivación,5-11 ya que la cirugía precoz es el primer peldaño, seguida de una adecuada estimulación para lograr contrarrestar positivamente la ambliopía,5,15,19,27 por cuanto la falta de visión de un niño en etapas tempranas de la vida puede afectarle adversamente, y a largo plazo su realización en lo personal, educativo, profesional y social.
Todos los pacientes de la serie se valoraron en el Servicio durante un año, y después de indicada la corrección óptica adecuada y realizada la rehabilitación pertinente en los casos que procedía, fueron remitidos a sus áreas de salud para continuar el seguimiento evolutivo, ya que prevenir y combatir la ambliopía es la tarea más trabajosa en estos pacientes.
A modo de conclusiones, en la serie analizada, predominaron los lactantes menores de 2 meses y los varones, los pacientes de La Habana, la remisión médica como vía de captación, la leucocoria como síntoma, la presencia de anomalías congénitas múltiples, y los FR para la formación de las cataratas congénitas. Predominó la localización central en estas, en las bilaterales el origen hereditario, y en las unilaterales, la causa desconocida. La mejoría de la AV posquirúrgica fue más notable a medida que disminuyó la edad de la cirugía.
